FORMULIR PENGUNDURAN AKSES INTERNET

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai pelanggan GlobalXtreme yang berlaku sejak tanggal
ditandatanganinya formulir pengunduran akses internet dan setelah melunasi seluruh tagihan atas penggunaan
jasa internet melalui .................................................................................
Alasan pengunduran diri adalah :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Dengan Formulir Pengunduran Akses Internet ini saya setujui dan tanda tangani untuk dipergunakan
sebagai bukti yang sebenarnya.

................., ..........................
Yang mengajukan,

( ....................................... )

Catatan :
*) Diisi sesuai dengan KTP / SIM yang berlaku dan disertai foto copynya 1 ( satu ) lembar
- Pembayaran sisa tagihan dapat dilunasi secara transfer uang melalui bank atau dengan tunai ke kantor GlobalXtreme
- Pengambilan dan / atau pengiriman formulir dapat di fax atau datang ke kantor GlobalXtreme

MALANG Jl.Retawu no 8 Malang-65112 telp.(0341)56 2000 fax.(0341)583 933 info@mlg.globalxtreme.net		BALI Jl.Kerobokan no 388x Kuta-Bali 80361 telp.(0361)736 811/22/33 fax.(0361)736 833 info@dps.globalxtreme.net